様式第４号（第１１条関係）

保育料減免等申請書

　　　　年　　月　　日
高　取　町　長　様　

　保育料の減免等について、次のとおり申請します。

保護者名等	住所	　高取町大字	
	(ふりがな)
氏名	　	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電　話　番　号	(　　　　)	
児童名等欄	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	放課後児童クラブ名	高取町放課後児童クラブ	
	減免等を受けようとする期間	年　　　月分から　　　年　　　月分まで	
減額、免除、減免の内容	申請理由
※該当項目に○をつけて下さい。	1　2人以上同時に利用（以下に児童氏名を記載）
　 1人目氏名（　　　　　　　　　　　　）
　 2人目氏名（　　　　　　　　　　　　）
　 3人目氏名（　　　　　　　　　　　　）　　	
		2　その他
　　ひとり親家庭の世帯　・　生活保護世帯
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

※	保育料の減免等に係る審査に際し、上記申請理由に係る事実を確認するため関係他課が保有する個人情報を利用することに同意します。

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印